• 21-Sep-2016
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Y después del Hospital ¿qué?

Frecuentemente llegamos al mundo, en una institución abocada a la atención de la salud, y terminamos muriendo, casi invariablemente, en otra…Un artículo del Mgter. Roberto Orden.

Frecuentemente llegamos al mundo, en una institución abocada a la atención de la salud, y terminamos muriendo, casi invariablemente, en otra…
El hospital y la mujer son coparticipes necesarios de las primeras experiencias de vida de una persona y según los antropólogos, los literatos y hasta los psicoanalistas, en el momento de la partida de esta vida, ambos actores vuelven a juntarse con el que se está yendo.
Debemos dejar aclarado que elegimos el término de hospital, desde una posición que trasunta un dejo de melancolía compartida y un inevitable sentido de pertenencia, no solo por el hecho de haber atravesado sus prestaciones como pacientes sino también, por habernos desempeñado en distintos roles, así fuimos albañil de maestranza, bibliotecario, psicólogo bisoño y hasta escapista durante el Proceso, para mencionarlos de un modo indiferenciado y en catarata.
De ese mismo modo intentaremos dar testimonio sobre hechos ocurridos con mayores los que suelen ser ubicados en los bordes de congresos y decisiones.
Más allá, de otras muchas pregnancias subjetivas y hasta ideológicas, en toda oportunidad que digamos hospital en este escrito, pretenderemos aludir a cualquier institución de salud pública o privada con servicios de atención para personas mayores, centrando nuestra atención en la especial situación de los que reciben el alta médica y se encuentran con distintas limitaciones y restricciones en el desempeño de sus actividades de la vida diaria.
Con respecto a la otrora nave capitana del Sistema Público de Salud, el hospital, hoy navega a garete, después de tantas recorridas por los mares de los Sargazos del Neoliberalismo, entregado a su suerte y debiendo encima responsabilizarse sobre el peso principal de la atención de los sectores carenciados.
Dichos antiguos, lentos y desvencijados galeones con maderos raídos por las poliyas del mercado, llevan en muchos casos tripulaciones de fantasmas que suelen hacer fogatas en sus cubiertas para rememorar y adorar a los antiguos héroes de las luchas de la Salud Pública.
Esta marina no puede compararse estéticamente con los modernos y/o reacondicionados bergantines puestos a navegar por los prestadores privados de salud al servicio de los Prepagos y de ciertas Obras Sociales, los que ostentan poderosos armamentos con tecnologías costosas y de ultima generación, para afrontar con alta eficacia, cualquier contingencia sanitaria que pudiera afectar o poner en riesgo a sus grupos de cobertura, según lo que publicitan fastuosamente.
Pero, volviendo a nuestro tema de interés, resulta que los mayores con algún grado de dependencia y con alta clínica requieren por parte de los efectores en todos los subsistemas obrantes en nuestro país, de un set de prestaciones, servicios y en muchos casos de cuidados que no se encuentran en condiciones de ofertar, por algunas de las razones que intentaremos explicitar.
Como dijo alguno por allí, el problema de la globalización es que los globos estallan…
Es decir que el problema de la atención de la dependencia, visibiliza la necesidad de un cambio sustancial en los SISTEMAS DE ATENCIÓN orientados a adultos mayores y también va a alertar sobre la emergencia de un conjunto de problemáticas psicosociales no debidamente asumidas.
De aquellas lluvias estos barros…
Marc Augé acuñó el concepto de NO LUGAR para aludir a aquellos espacios físicos con fuertes representaciones de transitoriedad para las personas, destacando entre otros, aeropuertos, hoteles, supermercados, etc. En dichos ámbitos las relaciones con los sujetos son de carácter no permanente y superficiales, sin aportar demasiado a su identidad. Más tarde, otro pensador Maximiliano Korstanje vino a señalar que estos no lugares desarrollan dispositivos disciplinadores a través de restricciones que se ponen en juego sobre elementos y valores de la sociedad posmoderna como ser movilidad, poder económico y seguridad, a los que nosotros agregamos el valor de la comunicación. En otras palabras, si aceptamos la caracterización de “no lugar” del hospital, podemos detectar que durante el citado lapso, los mayores sufren gradientes de deprivación en aspectos referidos a movilidad, seguridad, posibilidades económicas y comunicación. Dichas verdaderas patencias de escasez referidas a elementos que, por otra parte, el mismo sistema reifica, genera serios y perdurables efectos en el territorio de la subjetividad de los pacientes, sin terminar de otorgar a este descriptor un valor omniexplicativo del que carece. Pero además de estos aspectos que se correlacionan con el internamiento hospitalario, ¿qué otros temas pueden ser de utilidad para detectar aspectos críticos pasibles de intervención sobre las cuestiones bajo análisis?. Existe la evidencia que el ingreso de personas mayores a los hospitales es superior a las de otros grupos cronológicos, pero esta frecuencia no resulta tampoco un factor explicativo fuerte para entender con mayor claridad, muchas de las conductas y relaciones establecidas durante y a posteriori de una internación. Al respecto, suelen observarse reacciones y conductas provenientes de mayores institucionalizados que bien podrían estar evidenciando una marcada AMBIVALENCIA para con la propia situación de internación. La pregunta indefectible a formularse, desde una perspectiva hermenéutica, es sobre el origen y mantenimiento de dicha ambivalencia entre los mayores internados.
Sin riesgo a equivocarnos, podemos sostener que todo vínculo, desde Narciso a esta parte, calumnia algún grado de sentido de identidad precedente y toda vez que somos desafectados de niveles previos de satisfacción y/o equilibrio comenzamos a tambalear…
Suelen ser frecuentes los casos en los cuales, la situación conlleva el temor a lo nuevo y la tendencia a sufrir con el desprendimiento de lo que se deja. Esta secuencia bien podría metaforizar lo que le ocurre a una persona mayor en oportunidad de su internación, dado que, a pesar de sus reparos por la pérdida del status previo, tiene algún registro sobre la oportunidad y necesidad de dicha internación. Cosa que también registran y replican sus acompañantes y familiares.
Esta ambivalencia producto de la “situación” mandante en dicha oportunidad también puede reconocer o mejor “albergar” otras razones un poco más pretéritas.
En ese sentido, debemos preguntarnos ¿cuál es la relación ambivalente por definición en la construcción como sujeto de todo ser humano?
Casi de seguro que la relación madre-hijo vuelve a imponerse como referencia inexcusable, no existe otra con igual intensidad en la que las personas sienten sentimientos encontrados con igual intensidad. Será en el seno de dicha díada donde el sujeto sentirá necesidad de ser contenido y cuidado pero también tendencias que lo llevarán a diferenciarse y no depender…
Desde esta perspectiva onto y filogénica podemos sospechar que las relaciones ambivalentes posteriores de la vida van a estar “imantadas” por aquellas otras más primarias y hacedoras de modos de relación con el mundo.
Y así podemos llegar a la idea que la relación paciente hospital va a estar condicionada por miles de factores actuales obrantes en el ambiente de fuerte influencia sobre la misma y por aquella relación matricial que va a imponer servidumbres de modo casi intemporal.
Por lo expuesto, vamos a sostener que las relaciones de autonomía o de dependencia en la instancia de internación hospitalaria también van a estar sujetas a cada biografía, la que obrara como predisposición ante las distintas circunstancias que se vayan presentando.
La tensión entre las condiciones objetivas y subjetivas desarrollada en toda internación, no debe ser puesta al servicio de la contemplación ni del conocimiento pasivo de este hecho, por el contrario debe jugar como un insumo a considerar en el análisis crítico de los problemas, cuya solución demanda grados progresivos de humanización y bioética.
Desde el punto de vista etimológico, la Hospitalidad es la cualidad de acoger y agasajar con amabilidad y generosidad a los invitados o a los extraños. Se traduce del griego fi‧lo‧xe‧ní‧a, que significa literalmente “amor (afecto o bondad) a los extraños”. En latín hospitare, significa "recibir como invitado". Existen algunas palabras con raíces latinas que están estrechamente relacionadas como hospital, hospicio y hostal. En cada una de estas palabras, el significado principal se centra en un anfitrión que da la bienvenida y responde a las necesidades de las personas que se encuentran temporalmente ausentes de sus hogares.
Para Sigmund Freud, el padre del Psicoanálisis, lo temible, ominoso y hasta SINIESTRO suele ser la contracara de lo familiar entendido esto último como una marginalidad que anida y siempre “intrusa” el seno de lo conocido. La ambivalencia también rememora este doble sentido de lo confortable e inconfortable de la estancia hospitalaria, de última un no lugar que simula ser familiar y protector pero que encierra peligros ocultos a primera vista, los que consuenan con las representaciones más temibles anidadas en lo profundo de la subjetividad…
Aquí damos lugar a la otra gran categoría de análisis que es la del miedo, cuya presencia y continuidad va a acompañar todo el proceso de internación de una persona mayor y con especial énfasis si el mismo posee restricciones y/o deterioro en aspectos de su personalidad. Dicho adulto mayor siente miedo por su futuro, por su salud y también como respuesta ante distintas formas de violencia física, psicológica o verbal que recibe del personal del hospital donde este internado. Como señala el célebre Sociólogo Pierre Bourdieu la eficacia de la violencia simbólica radica en la anuencia o conformidad que presta la persona violentada.
Por dichas razones se termina consolidando, en muchas oportunidades, una relación perversa dentro de la institución hospitalaria con la cual todos salen perdiendo (pacientes, familiares y trabajadores de la salud), dado que lo que desaparece centralmente es la subjetividad de cada uno de los actores de este drama.
Ante la casi segura imposibilidad de este tipo de paciente para poder cumplir con el acatamiento a los procedimientos, normas y expectativas diarias de manejo y autoatención impuestas por el personal, se produce una reacción inevitable de acatamiento pasivo ante la gran mayoría de las consignas institucionales. La reacción naturalizada frente al frecuente intento de sometimiento por parte del personal hospitalario suele facilitar la pérdida de la sociabilidad en el paciente y también de quienes lo rodean. La aparición de la palabra autorizada Cuando el paciente mayor se encuentra técnicamente en condiciones de alta clínica, respecto del problema agudo que motivara su internación, pero con problemas que restringen su autonomía, suele aparecer una voz profesional que en tono amigable, cercano y en algún sentido plañidero, la que indica la necesidad de efectivizar dicha alta. Dicho profesional, por lo general médico, advierte sobre la conveniencia de proceder al alta, ante el requerimiento de la cama para otros pacientes, pero por sobre todo de modo preventivo toda vez que la permanencia del paciente mayor en dicho medio hospitalario podría traer aparejado el riesgo agregado para el paciente de contraer un virus intra-hospitalario, aclarando que dicho hecho resulta por demás frecuente en ese medio. Esta indicación por demás directa y de causalidad lineal explota en la cabeza del o los destinatarios del mensaje, los que desde ese momento se verán urgidos de favorecer dicho desplazamiento. Queremos reconocer, que el discurso prescriptivo del médico tiene una enorme eficacia simbólica y como en otros casos necesita del lado del receptor, de un paciente, pasivo y obediente. También debemos aclarar, que el profesional entremezcla roles de violentador y violentado, al igual que en muchos otros escenarios de la salud pública y debe ser considerado en el seno de la situación por la que atraviesa. Sucede entonces, la circunstancia que la gran mayoría de los mayores salen con algún grado de dependencia, motivada en restricciones transitorias o en deterioros permanentes físicos y/o cognitivos a lo que suelen sumar limitaciones socioeconómicas, mientras que los prestadores del sistema de salud esta orientados en su casi totalidad a la atención de patologías agudas. Lo que sencillamente queremos decir, es que las prestaciones y servicios de los efectores que trabajan con pacientes mayores con alta de internación y problemas derivados del agravamiento o aparición de afecciones crónicas (con restricciones en las AVD) no están en condiciones para responder a dichos requerimientos. En otros países ( hubo algunos intentos frustros en Argentina) existe un conjunto de recursos con interacciones sinérgicas a fin de afrontar estas contingencias sobre todo en sociedades con clave de envejecimiento poblacional progresivo e inexorable. Dichas alternativas, definidas como prestaciones públicas, domiciliarias e institucionales para estancias de pacientes con patologías crónicas e invalidantes encuentran en los hospitales de mediana y larga estadía uno de sus principales pilares (si bien no el único). Existe entonces, una flagrante asincronía entre las necesidades de estos mayores y la oferta de servicios que se les brinda desde los diferentes subsistemas de salud. Dicha asincronía no ha sido descubierta por los decisores políticos en la materia, como muchas otras dificultades relativas al proceso de envejecimiento. Ante la carencia de los recursos necesarios, el médico apura el paso y “decreta” la externación de estos pacientes, con el pre-concepto que debe ser cumplida su decisión, salvo en contadas ocasiones, en las que alguna solitaria patrulla de trabajadores sociales intenta postergar el mayoritario destino de regreso al domicilio habitual, de los pacientes. En esas escasas oportunidades, mediando cobertura de la Seguridad Social, se adjudica al paciente el rótulo de CASO SOCIAL(¿?) Con esta categoría pareciera que el paciente deja de ser un problema de la salud para convertirse en un problema u objeto del Trabajo Social o de la Asistencia Social. En ese delicado pasaje del paciente cosificado, desde un servicio de la salud a otro de naturaleza social, la prestación troca de universal a focal (léase selectiva) y el adulto mayor pierde el derecho a la salud para ser cubierto por una suerte de prestación compensatoria (dineraria vía subsidio o de internación en una residencia para mayores) “culposamente” originada en problemas sociales. Al erigirse como CASO SOCIAL, aquel paciente a la espera de una internación en una residencia para mayores, empieza a ser mirado como “sapo de otro pozo” por el personal sanitario y por los agentes de la Obra Social que lo visitan periódicamente y no escatimarán ningún tipo de esfuerzos para recordarle a él y a su familia su condición de próximo beneficiario de una prestación no reconocida en el Programa Obligatorio de Obras Sociales y solo prevista para pobres. Esta pesada etiqueta social, es una suerte de sucedáneo argentino, de todas las formas crueles de segregación que se utilizaron para excluir sectores y anular derechos a lo largo de la historia de la humanidad. En lo que respecta a nuestra posición, sobre los modelos organizacionales imperantes en el seno de las residencias para mayores el lector podrá consultar un trabajo conjunto y reciente que nominamos “Ante el colapso del Modelo de LA ENCARGADA en las residencias para mayores, auspiciamos la Comunidad Gerontológica (www.gerontovida.org.ar, ver en el suplemento, sección: columnistas) Cabe aclarar que este estigma social conlleva, además del presupuesto de la pobreza de recursos económicos, la idea que la familia tiene un grado importante de disfuncionalidades, en la medida que no puede hacerse cargo de sus mayores, por lo tanto pasa a castigarse simbólicamente, a paciente y medio familiar por igual. Todo esta destitución de derechos, luego de concedida la internación va a predecir por parte de dichos actores una adaptación pasiva y culposa, al nuevo ámbito de vida de la Residencia, la que hipócritamente se vende en la publicidad como una nueva casa… Esto, a su vez, convalida la des-responsabilización del sistema de salud sobre personas mayores que pierden el status de pacientes por padecer afecciones crónicas y con ello el derecho de recibir prestaciones de carácter sociosanitario de calidad en el marco de una atención que debiera ser integral, progresiva, continua y personalizada. Esto se presenta con una incidencia exponencial para el caso de pacientes con trastornos cognitivos con alta de segundos niveles de internación y que son derivados en el mejor de los casos a residencias para mayores pero con una mayor frecuencia a sus domicilios particulares. A esta altura reconocemos que no vivimos en el mejor de los mundos y que confrontamos con problemáticas de enorme complejidad. La compleja salida del hospital de un mayor dependiente Las Teorías de la Complejidad si bien no reúnen las condiciones epistémicas necesarias para convalidar un campo científico nos proveen de elementos y categorías que nos permiten echar luz sobre los procesos que venimos analizando así como formas no tradicionales para intervenir sobre los mismos. A mano alzada pasamos a mencionar ciertos aspectos que ponderan gradientes importantes de complejidad en su descripción y desarrollo. Para empezar, la falta de una adecuada definición de las necesidades por resolver e incluso la mala definición de las mismas. A modo de ejemplo ¿qué lugar ocupa en las prestaciones y servicios el apoyo continuo y de calidad para los familiares que cuidan a los mayores con alta hospitalaria y con distintos problemas de autovalimiento?. La no linealidad de las respuestas ofertadas a los problemas, sirviendo como ejemplo, que no se vislumbran los nuevos problemas que se abren con una internación de un mayor dependiente en una residencia para mayores, que no se encuentra integrada al sistema sanitario. La importante permeabilidad entre las fronteras de los distintos campos de análisis e intervención, tal es el caso sobre las responsabilidades e incumbencias de los diferentes servicios de atención frente a estas patologías crónicas donde además son requeribles modernos sistemas de cuidados. La innegable continuidad e interdependencia entre los problemas sanitarios y sociales. El solapamiento de los derechos de los pacientes en un campo donde se registra, según todas las estadísticas en la materia, las mayores frecuencias de abuso y maltrato con adultos mayores. Los dobles discursos de las instituciones abocadas a la temática y la violencia de género implícita en la atención domiciliaria de estos pacientes por parte de las “mujeres de la casa”. Nuestras responsabilidades ciudadanas Por todo lo que venimos hablando, el alta de una persona mayor con algún grado de dependencia pone en crisis valores hegemónicos. A la vez presagia dificultades mayores en ese medio social y no amerita respuestas unidireccionales ni meros procedimientos pre-estipuladas. Se erige como un espejo que adelanta el tiempo, pero como un problema que puede ser resuelto por el camino simplista de su negación o en su defecto, como una zona por transitar que pondere diálogos y desarrolle posibilidades políticas, institucionales y subjetivas, desde una concepción amplia de ciudadanía. En este último sentido, no alcanza con generar espacios de reflexión dentro del Hospital o en los alrededores de la internación como venimos haciendo por nuestro lado, por ello nos vemos en la obligación de no descuidar la intervención sobre la cultura institucional propia de cada hospital, al mismo tiempo con toda la población mayor y también promover acciones con aquella que en un futuro lo será. Nuestra intención en la materia, deberá misturar intervenciones según estrategias de alto y bajo riesgo para de ese modo hacernos la idea, que toda persona puede ser internada en algún momento de su vida. También instituir nuevos y flexibles procedimientos institucionales para contener las demandas detectadas, al tiempo de abrir formas alternativas de atención para estas y otras situaciones que nos depara el proceso de envejecimiento poblacional. Pero reconocemos como fundamental, alertar sobre la importancia de reconocer las zonas grises existentes entre las zonas blancas ocupadas por quienes gozan de derechos y las zonas negras ocupadas por quienes no tienen acceso a los mismos. Nuestra propuesta de trabajo en dichas zonas no pasa por el vallado de ninguno de estos grupos sino al contrario la multiplicación de los intercambios entre los mismos, de no ser así el futuro será más inseguro para sectores muy numerosos de personas mayores. Para ello nuestra modesta contribución es la generación de espacios en los que todos podemos soportar la crítica, el análisis de los distintos problemas que sufren los mayores, sin el uso de atávicas categorías invariantes ni arrogancias pretensiosas y pudiendo mostrar cada actor sus intereses específicos en las prácticas y las soluciones propuestas. Alentamos la conformación de colectivos críticos, que pongan en cuestión toda forma de violencia y que posibiliten los intercambios imprescindibles para pensar el advenimiento de otra Seguridad Social que debe florecer como utopía por realizar… La mesa esta servida
Después de todo, lo que necesitamos son puentes, pasajes y cruces hacia un futuro diferente.
CABA, 25 de septiembre de 2015
Dr Eugenio Luis Semino Licenciado Roberto Orden


 

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